Kwestionariusz objawow chorobowych
 

Natural health doctor Tulsa, naturopathic doctor Tulsa, alternative medicine Tulsa, European Natural Health Center USA, alternative therapy USA, natural medicine USA, support in chronic and catastrophic conditions, hormone replacement, weight loss, smoking cessation, consultations worldwide.

European Natural Health Center

World-Wide Natural Health Service

Imagine Health.  Naturally.

 

Kwestionariusz Objawow Chorobowych

Objawy chorobowe przetlumaczone na jezyk polski z pomoca doktora Andrzeja Wisniewskiego z Sieradza.  Kwestionariusz w jezyku angielskim

 

Ponizszy kwestionariusz jest niezbedny do postawienia diagnozy.  Oplata PLN 120.00 za opracowanie kwestionariusza i diagnoze.  Kwestionarisz nie oplacony nie bedzie rozpatrywany.

 

Osoby ktore nie chca wypelnic kwestionariusza przez internet moga go wypelnic na pismie i wyslac faxem do dr. Kulisz

+1-661-459-2329. 

 

Brak karty kredytowej lub debetowej?  Prosze wyslac email do email@kulisz.com po instrukcje jak przekazac oplate.  Kwestionariusz nie zaplacony w ciagy 7 dni traci waznosc.

 

Upowaznienie:          
Niniejszym upowazniam Dr. Andre A. Kulisz i jego klinike do pobrania oplaty za kwestionariusz, diagnoze, telefon (jesli zostala zlecona konsultacja) wedlug cen wymienionych powyzej. Lekarstwa potrzebne i zamowione przez pacjeta/tke zostana wyslane i obciaza osobno karte kredytowa.  Przed wyslaniem lekarstw, cene lekarstw i wysylki podamy przez email z zadaniem zatwierdzenia przez pacjenta.  
           

Prosze podac nastepujace informacje:

Imie

 

 
Nazwisko   
Wiek   
Plec Mezczyzna Kobieta  
Wzrost in  cm  
Waga

 lbs  kg

 
Cisnienie krwi   Przyklad:130/80  
Cholesterol:  Calkowity, LDL, HDL  ,  ,  Jesli nieznane wpisz 999 w kazdym polu  
Telefon z kodem kraju i miasta: Bez odstepow  
Email:

 

Such as John@mydomain.com

  
Ulica i number domu   
Miejscowosc   
Wojewodztwo   
Kod pocztowy   
Kraj   
Skierowany/a przez
Inny/inna:

 

  

Glowny problem zdrowotny

Wpisz "nie dotyczy" jezeli nie ma zadnego

 
Numer karty kredytowej lub debetowej (Visa lub MasterCard) Brak karty kredytowej lub debetowej?  Prosze wyslac email do email@kulisz.com po instrukcje jak przekazac oplate.  Kwestionariusz nie zaplacony w ciagy 7 dni traci waznosc.

 

Data waznosci  (np. 0406 dla kwietnia 2006)
Numer identyfikacyjny karty (trzy cyfry na odwrocie karty) 

 

W ponizszym kwestionariuszu prosze zaznaczyc odpowiedzi odnoszace sie do objawów wystepujacych u Pana/Pani. Jezeli jakis objaw u Pana/Pani nie wystepuje prosze oznaczyc go NA (nie dotyczy). W razie stwierdzenia wystepowania u siebie danego objawu, prosze zaznaczyc 1, 2, 3 w zaleznosci od intensywnosci. Jezeli dany objaw w znacznym stopniu utrudnia zycie (np. migrena nie pozwala na prace) prosze zaznaczyc go jako  4.
             
Po zakonczeniu kwestionariusza prosze nacisnac  "SUBMIT/WYSLIJ".  
Prosze oczekiwac kontaktu za pare dni.
             
Z najlepszymi zyczeniami zdrowia,
             
Andre A. Kulisz, PhD, ND(EU), DNM(EU), ACN

Objawy Chorobowe/Symptomy

Intensywnosc

GRUPA 1  

1 Bol zoladka po spozyciu kwasnych potraw

NA  1  2  3  4

2 Czeste dreszcze

 NA  1  2  3  4

3 Poczucie "kamienia" ("kuli") w gardle

 NA  1  2  3  4

4 Wysychanie ust, nosa i/lub oczu

 NA  1  2  3  4

5 Przyspieszony puls po posilku

 NA  1  2  3  4

6 Trudno sie uspokoic po zdenerwowaniu

 NA  1  2  3  4

7 Utrudnione/przedluzone gojenie skaleczen

 NA  1  2  3  4

8 Latwy/czesty odruch wymiotny

 NA  1  2  3  4

9 Niemoznosc relaksowania sie, odprezenia, napiecie

 NA  1  2  3  4

10 Zimne i wilgotne dlonie i/lub stopy

 NA  1  2  3  4

11 Silne swiatlo drazni

NA  1  2  3  4

12 Zmniejszona ilosc moczu

 NA  1  2  3  4

13 Silne bicie serca po polozeniu sie

 NA  1  2  3  4

14 "Nerwowy" zoladek

 NA  1  2  3  4

15 Zmniejszony apetyt

 NA  1  2  3  4

16 Czeste zimne poty

 NA  1  2  3  4

17 Czeste goraczki/stany podgoraczkowe

 NA  1  2  3  4

18 Bole, rowniez neuralgiczne

 NA  1  2  3  4

19 Zapatrzenie w jedno miejsce, rzadkie mruganie

 NA  1  2  3  4

20 Nadkwasota

 NA  1  2  3  4

GRUPA 2

  

21 Sztywne stawy rano po wstaniu

NA  1  2  3  4

22 Skurcze miesni i palcow nog w nocy

 NA  1  2  3  4

23 "Motyl" w zoladku, bole zoladka

 NA  1  2  3  4

24 Lzawienie, wyciek z nosa

 NA  1  2  3  4

25 Czeste mruganie

 NA  1  2  3  4

26 Spuchniete powieki

 NA  1  2  3  4

27 Niestrawnosc wkrotce po jedzeniu

 NA  1  2  3  4

28 Poczucie ciaglego glodu, zawroty glowy

 NA  1  2  3  4

29 Bardzo szybkie trawienie

 NA  1  2  3  4

30 Czeste wymioty

 NA  1  2  3  4

31 Czeste bole gardla

NA  1  2  3  4

32 Nieregularny oddech

 NA  1  2  3  4

33 Powolny puls, nieregularny, wrazliwosc na zimno

 NA  1  2  3  4

34 Powolny odruch wymiotny

 NA  1  2  3  4

35 Trudnosci w przelykaniu, astma, zapalenie gardla

 NA  1  2  3  4

36 Zatwardzenie na zmiane z rozwolnieniem

 NA  1  2  3  4

37 Powolnosc poranna, potrzeba rozruszania sie

 NA  1  2  3  4

38 Nieczeste dreszcze lub marzniecie

 NA  1  2  3  4

39 Latwe pocenie sie

 NA  1  2  3  4

40 Zle krazenie

 NA  1  2  3  4

41 Czeste przeziebienia

NA  1  2  3  4

GRUPA 3

  

42 Jedzenie uspakaja po zdenerwowaniu

 NA  1  2  3  4

43 Nadmierny apetyt

 NA  1  2  3  4

44 Uczucie glodu miedzy posilkami

 NA  1  2  3  4

45 Rozdraznienie miedzy posilkami

 NA  1  2  3  4

46 Glod powoduje drzenie (rowniez drzace rece)

 NA  1  2  3  4

47 Zmeczenie zanika po jedzeniu

 NA  1  2  3  4

48 Zawroty glowy spowodowane glodem

 NA  1  2  3  4

49 Przyspieszone bicie serca spowodowane glodem lub opoznionymi posilkami

 NA  1  2  3  4

50 Popoludniowe bole glowy

NA  1  2  3  4

51 Przejedzenie slodyczami powoduje rozstroj lub bol zoladka 

 NA  1  2  3  4

52 Budzenie sie po kilku godzinach snu, trudnosci z ponownym zasnieciem

 NA  1  2  3  4

53 Uczucie potrzeby kawy i/lub slodyczy

 NA  1  2  3  4

54 Nastroj przygnebienia, depresji, melancholii

 NA  1  2  3  4

55 Nienormalnie silna potrzeba kawy i/lub slodyczy

 NA  1  2  3  4

GRUPA 4

  

56 Latwe (szybkie) dretwienie rak i nog

 NA  1  2  3  4

57 Czeste westchnienia, potrzeba powietrza

 NA  1  2  3  4

58 Uczucie trudnosci w oddychaniu

 NA  1  2  3  4

59 Zle samopoczucie na duzych wysokosciach (w gorach)

NA  1  2  3  4

60 Otwieranie okien w zamknietych pomieszczeniach

 NA  1  2  3  4

61 Latwe zaziebianie sie i goraczka

 NA  1  2  3  4

62 Popoludniowe ziewanie

 NA  1  2  3  4

63 Czeste zawroty glowy

 NA  1  2  3  4

64 Obrzeki kostek, pogarszajace sie w nocy

 NA  1  2  3  4

65 Skurcze miesni pogarszajace sie w czasie chodzenia/cwiczen, "nerwowe" nogi w nocy

 NA  1  2  3  4

66 Brak oddechu przy wysilku

 NA  1  2  3  4

67 Tepy bol w klatce piersiowej promieniujacy do lewej reki/ramienia

 NA  1  2  3  4

68 Latwe siniaczenie sie, ciemnoniebieske plamy na skorze

 NA  1  2  3  4

69 Tendencje do anemii (sklonnosc do anemizacji)

NA  1  2  3  4

70 Czeste krwawienie z nosa

 NA  1  2  3  4

71 Szumy w glowie, dzwonienie w uszach

 NA  1  2  3  4

72 Ucisk w klatce piersiowej, pogarszajacy sie przy wysilku

 NA  1  2  3  4

GRUPA 5

  

73 Zawroty glowy

 NA  1  2  3  4

74 Sucha skora

 NA  1  2  3  4

75 Swedzace/piekace stopy

 NA  1  2  3  4

76 Nieostre widzenie

 NA  1  2  3  4

77 Swedzenie skory

 NA  1  2  3  4

78 Nadmierne wypadanie wlosow

NA  1  2  3  4

79 Czeste zaognienia skory

 NA  1  2  3  4

80 Gorzki, metaliczny smak w ustach rano

 NA  1  2  3  4

81 Oddawanie stolca trudne/bolesne

 NA  1  2  3  4

82 Poczucie obaw, brak pewnosci

 NA  1  2  3  4

83 Zle samopoczucie bez oczywistej przyczyny, bol glowy nad oczami

 NA  1  2  3  4

84 Zle samopoczucie z powodu tlustego jedzenia

 NA  1  2  3  4

85 Stolec jasnego koloru

 NA  1  2  3  4

86 Luszczenie sie skory na stopach

 NA  1  2  3  4

87 Bol miedzy lopatkami

 NA  1  2  3  4

88 Uzywanie lewatywy

NA  1  2  3  4

89 Zaparcie na zmiane z rozwolnieniem

 NA  1  2  3  4

90 Historia atakow woreczka zolciowego, kamienie zolciowe

 NA  1  2  3  4

91 Ataki kichania

 NA  1  2  3  4

92 Zle sny, mary

 NA  1  2  3  4

93 Cuchnacy oddech (halitosis)

 NA  1  2  3  4

94 Zle tolerowanie mleka (moze byc spowodowane brakiem enzymow zniszczonych w czasie pasteryzaji, jezeli jest watpliwosc, uzyc szklanke surowego - "prosto od krowy", nieprzegotowanego ochlodzonego mleka jako test)

 NA  1  2  3  4

95 Nieodpornosc na goraca pogode

 NA  1  2  3  4

96 Pieczenie/swedzenie odbytnicy

 NA  1  2  3  4

97 Potrzeba slodyczy

 NA  1  2  3  4

GRUPA 6

 

98 Nieodczuwanie smaku miesa

 NA  1  2  3  4

99 Oddawanie gazow kilka godzin po jedzeniu

 NA  1  2  3  4

100 Uczucie pieczenia w zoladku, posilek powoduje zanik pieczenia

 NA  1  2  3  4

101 Jezyk pokryty bialym/zoltym nalotem

 NA     x1  2  3  4

102 Oddawanie duzych ilosci cuchnacych gazow

 NA  1  2  3  4

103 Niestrawnosc 30 min do kilku godzin po posilku

 NA  1  2  3  4

104 Niezyt/podraznienie jelit (Mucous colitis)

 NA  1  2  3  4

105 Oddawanie gazow wkrotce po jedzeniu

 NA  1  2  3  4

106 Wzdecia zolodka po posilku

 NA  1  2  3  4

GRUPA 7 (A)

 

107 Bezsennosc

 NA  1  2  3  4

108 Nerwowosc

 NA  1  2  3  4

109 Niemoznosc zwiekszenia wagi

 NA  1  2  3  4

110 Nieodpornosc na goraco/wysokie temperatury

 NA  1  2  3  4

111 Duza emocjonalnosc

 NA  1  2  3  4

112 Latwe napady goraca

 NA  1  2  3  4

113 Nocne pocenie sie

 NA  1  2  3  4

114 Cienka, wilgotna skora

 NA  1  2  3  4

115 Wewnetrzne drzenie, zwiekszenie napiecia

 NA  1  2  3  4

116 Palpitacje ("kolatanie")serca

NA  1  2  3  4

117 Zwiekszony apetyt bez zwiekszenia wagi

 NA  1  2  3  4

118 Szybkie tetno w spoczynku

 NA  1  2  3  4

119 Skurcze powiek lub twarzy (tik)

 NA  1  2  3  4

120 Podraznienie i zmeczenie

 NA  1  2  3  4

121 Niemoznosc koncentracji/pracy pod presja/naciskiem

 NA  1  2  3  4

GRUPA 7 (B)

  

122 Przybycie na wadze

 NA  1  2  3  4

123 Zmniejszenie apetytu

 NA  1  2  3  4

124 Latwe meczenie sie

 NA  1  2  3  4

125 Dzwonienie w uszach

NA  1  2  3  4

126 Sennosc za dnia

 NA  1  2  3  4

127 Nieodpornosc na zimno

 NA  1  2  3  4

128 Sucha lub zluszczajaca sie skora

 NA  1  2  3  4

129 Zatwardzenie

 NA  1  2  3  4

130 Powolnosc myslenia

 NA  1  2  3  4

131 Latwo wypadajace, szorskie wlosy

 NA  1  2  3  4

132 Poranne bole glowy, zanikaja w czasie dnia

 NA  1  2  3  4

133 Puls ponizej 65/min

 NA  1  2  3  4

134 Czeste oddawanie moczu

 NA  1  2  3  4

135 Ubytek sluchu

NA  1  2  3  4

136 Zmniejszona inicjatywa

 NA  1  2  3  4

GRUPA 7 (C)

  

137 Zawodna/krotka pamiec

 NA  1  2  3  4

138 Niskie cisnienie krwi

 NA  1  2  3  4

139 Zwiekszone libido (poped plciowy)

 NA  1  2  3  4

140 Silne, rozsadzajace bole glowy

 NA  1  2  3  4

141 Latwe przejedzenie slodyczami/cukrem

 NA  1  2  3  4

GRUPA 7 (D)

  

142 Zwiekszone pragnienie (wody)

 NA  1  2  3  4

143 Wzdecia

NA  1  2  3  4

144 Przybycie na wadze  (uda i pas)

 NA  1  2  3  4

145 Zmniejszone libido

 NA  1  2  3  4

146 Tendencje do wystepowania wrzodow, niezytow

 NA  1  2  3  4

147 Latwosc jedzenie duzych ilosci slodyczy bez zlych nastepst.

 NA  1  2  3  4

148 Kobiety:  zaburzenia miesiaczkowania

 NA  1  2  3  4

149 Mlode kobiety: Brak miesiaczkowania

 NA  1  2  3  4

GRUPA 7 (E)

  

150 Zawroty glowy

 NA  1  2  3  4

151 Bole glowy

 NA  1  2  3  4

152 Napady goraca (jak przy przekwitaniu)

NA  1  2  3  4

153 Podniesione cisnienie tetnicze

 NA  1  2  3  4

154 Kobiety: wlosy wyrastaja na twarzy, plecach piersiach...

 NA  1  2  3  4

155 Cukier w moczu - nie cukrzycowy

 NA  1  2  3  4

156 Kobiety: pojawianie sie meskich cech

 NA  1  2  3  4

GRUPA 7 (F)

  

157 Slabosc, zawroty

 NA  1  2  3  4

158 Chroniczne zmeczenie

 NA  1  2  3  4

159 Niskie cisnienie

 NA  1  2  3  4

160 Slabe, porowkowane paznokcie

 NA  1  2  3  4

161 Tendencje do miejscowych zaczerwienien skory

NA  1  2  3  4

162 Tendencje to artretyzmu

 NA  1  2  3  4

163 Zwiekszenie pocenia sie

 NA  1  2  3  4

164 Klopoty z wyproznianiem sie

 NA  1  2  3  4

165 Zle krazenie

 NA  1  2  3  4

166 Spuchniete kostki

 NA  1  2  3  4

167 Potrzeba soli

 NA  1  2  3  4

168 Brazowe plamy lub brazowienie skory

 NA  1  2  3  4

169 Alergie, tendencje do astmy

 NA  1  2  3  4

170 Slabosc po zaziebieniu lub grypie

 NA  1  2  3  4

171 Wyczerpanie fizyczne i nerwowe

NA  1  2  3  4

172 Klopoty oddechowe

 NA  1  2  3  4

GRUPA 8

  

801 Halucynacje dzwiekowe

 NA  1  2  3  4

802 Anoreksja

 NA  1  2  3  4

803 Niepokoj

 NA  1  2  3  4

804 Obawy

 NA  1  2  3  4

805 Konfuzja, wrazenie zagubienia sie

 NA  1  2  3  4

806 Pragnienie slodyczy

 NA  1  2  3  4

807 Przygnebienie, depresja

 NA  1  2  3  4

808 Roztargnienie

NA  1  2  3  4

809 Zawroty

 NA  1  2  3  4

810 Zmeczenie

 NA  1  2  3  4

811 Obawa ze cos zlego sie stanie

 NA  1  2  3  4

812 Zapominanie

 NA  1  2  3  4

813 Bole glowy

 NA  1  2  3  4

814 Hipochondria, silna obawa przed choroba

 NA  1  2  3  4

815 Niestrawnosc

 NA  1  2  3  4

816 Bezsennosc

 NA  1  2  3  4

817 Niestabilnosc (rowniez umyslowa)

 NA  1  2  3  4

818 Rozdraznienie

NA  1  2  3  4

819 Silne obawy

NA  1  2  3  4

820 Bole miesni

 NA  1  2  3  4

821 Nerwowosc

 NA  1  2  3  4

822 Bole neuralgiczne

 NA  1  2  3  4

823 Zapalenie nerwow, "korzonki"

 NA  1  2  3  4

824 Nadmierna czulosc na halas

 NA  1  2  3  4

825 Brak apetytu

 NA  1  2  3  4

826 Sklonnosc do placzu bez powodu

 NA  1  2  3  4

827 Slabosc

 NA  1  2  3  4

TYLKO KOBIETY

 

173 Szybkie meczenie sie

 NA  1  2  3  4

174 Napiecie przedmiesiaczkowe

 NA  1  2  3  4

175 Bolesne miesiaczki

 NA  1  2  3  4

176 Depreja, przygnebienie przed miesiaczka

 NA  1  2  3  4

177 Obfite miesiaczki

 NA  1  2  3  4

178 Bolesne piersi

 NA  1  2  3  4

179 Miesiaczki zbyt czeste

 NA  1  2  3  4

180 Uplawy

 NA  1  2  3  4

181 Macica i jajniki usuniete (amputowane)

 NA     x1     x2  3  4

182 Napady goraca (jak przy przekwitaniu)

NA  1  2  3  4

183 Miesiaczkowanie zakonczylo sie lub rzadsze niz normalne

 NA  1  2  3  4

184 Wypryski na twarzy, pogarszajace sie w czasie miesiaczkowania

 NA  1  2  3  4

185 Chroniczna depresja

 NA     x1  2  3  4

TYLKO MEZCZYZNI

  

186 Klopoty z prostata (sterczem)

 NA  1  2  3  4

187 Trudne oddawanie moczu

 NA  1  2  3  4

188 Czeste oddawanie moczu w nocy

 NA  1  2  3  4

189 Depresja

 NA  1  2  3  4

190 Bole piet i/lub wewnetrznej strony ud

 NA  1  2  3  4

191 Uczucie niekompletnego wyproznienia sie

 NA  1  2  3  4

192 Brak energii

 NA  1  2  3  4

193 Przemieszczjace sie bole (nie w jednym miejscu bez przerwy)

 NA  1  2  3  4

194 Latwosc meczenia sie

 NA  1  2  3  4

195 Unikanie aktywnosci

 NA  1  2  3  4

196 "Nerwowe nogi" w nocy

 NA  1  2  3  4

197 Zmniejszony poped plciowy

 NA  1  2  3  4

 

Dotatkowe informacje i uzywane lekarstwa (od kiedy/jak dlugo przyjmowane, z jakigo powodu i w jakich dawkach):

 

 

 

 

 

 

 

 

Home  Practice & Appointments  Services  Health Assessment Questionnaire  Literature  General Information  Health Links  Disclaimer

 

Email

 

Tel. San Antonio/Hill Country, TX:  +1-210-858-9143; Tulsa, Oklahoma: +1-918-398-0252, Fax both locations: +1-661-459-2329,

Mailing address: 1647 Rio Ranchero Rd., Pipe Creek, TX 78063, USA

Shipping addresses:  Texas:  1647 Rio Ranchero Rd., Pipe Creek, TX 78063;   Oklahoma: 303 E. Ray Fine Blvd. #2, Roland, OK 74954

 

This website, the information contained herein and/or nutritional products/formulations represented are not drugs as defined by the US Government and as such are not intended to diagnose, treat, cure, mitigate or prevent any disease.   Use of this website signifies acknowledgement and agreement with this disclaimer.  For the full disclaimer click here.

FAIR USE NOTICE: This site contains copyrighted material, the use of which, has not always been specifically authorized by the copyright owner. We are making such material available in our efforts to advance understanding of health, environmental, political, human rights, economic, democracy, scientific, and social justice issues, etc. We believe this constitutes a 'fair use' of any such copyrighted material as provided for in section 107 of the US Copyright Law. In accordance with Title 17 U.S.C. Section 107, the material on this site is distributed without profit to those who have expressed a prior interest in receiving the included information for research and educational purposes. For more information go to: www.law.cornell.edu/uscode/17/107.shtml. If you wish to use copyrighted material from this site for purposes of your own that go beyond 'fair use', you must obtain permission from the copyright owner.

Revised: February 01, 2012 19:47 -0600, All Rights Reserved (c) Kulisz & Dahlmann, 2002 - 2010