| Upowaznienie do obciazenia karty kredytowej
Niniejszym upowazniam Dr. Andre Alexander Kulisz do obciazenia MOJEJ karty
kredytowej.
Suma US$__________________.__________
Imie i nazwisko pacjeta/ki_________________________________
Visa MasterCard (zakreslic
wlasciwa)
Numer _ _ _ _ - _
_ _ _ - _ _ _ _ - _
_ _ _
Wazna do miesiac ______ rok _____
Numer Security Code jak ponizej ________
Wlasciciel/ka karty kredytowej
Imie ____________________________________
Nazwisko _________________________________
Adres:
Ulica i numer _______________________________
Miejscowosc _______________________________
Kod pocztowy ______________________________
Kraj ______________________________________
Telefon (kod kraju, numer kierunkowy, numer telefonu)
________________________________________
Niniejszym upowazniam powyzsza platnosc i potwierdzam
prawdzivosc w/w danych.
__________________________________
Podpis jak na
karcie.
Kopia xerograficzna obydwu stron karty dolaczona |
Credit card charge authorization I hereby
authorize Dr. Andre A. Kulisz to charge my credit card for the amount of:
US$______________________________________________
Patient's name ________________________________________
Visa MasterCard (circle one)
Number _ _ _ _ - _
_ _ _ - _ _ _ _ - _
_ _ _
Expiry date month _________ year ________
Card security code _______________________
Credit card owner:
First Name ___________________________________
Last Name ___________________________________
Address:
Street _________________________________________
City __________________________________________
Postal Code _______________________
Country ____________________________
Telephone: (country code, area code and number)
_____________________________________________
I hereby authorize the above charge and confirm that all
the information above is true and correct.
____________________________________
Signature as on
the card
Xerox copy of both sides of the card attached |
